流行性腦脊髓膜炎
時間：2018-01-30 來源：黑龍江省疾病預防控制中心
| 簡稱 |
| 流腦 |
| 法定傳染病類型 |
| 乙類 |
| 感染類型 |
| 細菌感染 |
| 概述 |
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流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）簡稱流腦。是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點，瘀斑及頸項強直等腦膜刺激征。 |
| 分期或分型 |
| 一般可表現(xiàn)為三個臨床類型即普通型，暴發(fā)型，和慢性敗血癥型。 |
| 傳染源 |
| 帶菌者和病人。病人從潛伏期末開始至發(fā)病10天內具有傳染性。病原菌存在于患者或帶菌者的鼻咽分泌物中，借飛沫傳播。在流行期間，一家有二人以上發(fā)病者占2～4%，但人群中鼻咽部帶菌率常顯著增高，有時高達50%以上，人群帶菌率超過20%時提示有發(fā)生流行的可能，所以帶菌者作為傳染源的意義更大。 |
| 傳播途徑 |
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病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣中傳播，因其在體外生活力極弱，故通過日常用品間接傳播的機會極少。密切接觸、如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。 |
| 潛伏期和傳染期 |
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潛伏期1～7日，一般2～3日。 |
| 人群易感性 |
| 任何年齡均可發(fā)病，從2～3個月開始，6個月至2歲發(fā)病率最高，以后隨年齡增長逐漸下降。新生兒有來自母體殺菌抗體故發(fā)病少見。帶菌者及病人在感染后血液中的殺菌抗體IgG、IgM、IgA升高，該抗體除對同群病原菌有殺菌作用外，對異群腦膜炎雙球菌也有殺菌效力，這是由于各群細菌的外膜存在共同的蛋白質抗原。通過隱性感染獲得的群特異性抗體效價較低，只能保護機體免于發(fā)病，不能防止再感染。 |
| 流行特征 |
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發(fā)病從前1年11月份開始，次年3、4月份達高峰，5月份開始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散發(fā)病例發(fā)生。由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3～5年出現(xiàn)一次小流行，8～10年出現(xiàn)一次大流行。流行因素與室內活動多，空氣不流通，陽光缺少，居住擁擠，患上呼吸道病毒感染等有關。 中小城市以2～4歲或5～9歲發(fā)病率最高，男女發(fā)病率大致相等。大城市發(fā)病分散。偏僻山區(qū)一旦傳染源介入，常引起點狀暴發(fā)流行，15歲以上發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。一戶2人或2人以上發(fā)病者亦多見。 顯性感染與隱性感染的比例約為1：1000～5000。 |
| 治療和預后 |
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（一）普通型流腦的治療 1．一般治療 臥床休息，保持病室安靜、空氣流通。給予流質飲食，昏迷者宜鼻飼，并予知量輸入液體，使每日尿量在1000ml以上。密切觀察病情。保持口腔、皮膚清潔，防止角膜潰瘍形成。經(jīng)常變換體位以防褥瘡發(fā)生。防止嘔吐物吸入。必要時給氧。 2．對癥治療 高熱時可用酒精擦浴，頭痛劇烈者可予鎮(zhèn)痛或高滲葡萄糖、用脫水劑脫水。驚厥時可用10%水化氯醛灌腸，成人20m/次，兒童60～80mg/kg/次。或用冬眠靈、安定等鎮(zhèn)靜劑。 3．病原治療 ①磺胺 在腦脊液中的濃度可達血液濃度的50～80%，常為首選藥物?；前粪奏ぃ⊿D）成人每日總量6～8g，首劑量為全日量的1/3～1/2，以后每6～8小時給藥一次，同時給予等量碳酸氫鈉。對于嘔吐嚴重，昏迷者可用20%磺胺嘧啶鈉適當稀釋后靜注或靜滴，病情好轉后改為口服。靜注量為口服量的2/3。兒童量為0.1～0.15g/kg/日，分次給予。其次，可考慮選用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基異惡唑，療程5日，重癥適當延長。停藥以臨床癥狀消失為指標，不必重復腰穿。用磺胺藥時應給予足量液體，每日保證尿量在1200～1500ml以上，注意血尿，粒細胞減少、藥物疹及其他毒性反應的發(fā)生。如菌株對磺胺敏感，患者于后1～2日體溫降至正常，神志轉為清醒，腦膜刺激征于2～3日內減輕而逐漸消失。如用磺胺藥后一般情況和腦膜刺激征于1～2日不見好轉或加重者，均應考慮是否為耐磺胺藥株引起，停用磺胺藥，改用其他抗生素，必要時重復腰穿，再次腦脊液常規(guī)培養(yǎng)、作藥物敏感試驗。②青霉素G 青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10～30%，大劑量注射使腦脊液達有效殺菌濃度。迄今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株。青霉素G劑量兒童為15～20萬U/kg/日，成人每日1000～1200萬U，分次靜滴或肌注，療程5～7日。青霉素G不宜作鞘內注射，因可引起發(fā)熱、肌肉顫搐、驚厥、腦膜刺激征、呼吸困難、循環(huán)衰竭等嚴重反應。③氯霉素 腦膜炎雙球菌對氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30～50%，劑量成人50mg/kg/日，兒童50～75mg/kg/日，分次口服、肌注或靜滴。療程3～5日。使用氯霉素應密切注意其副作用，尤其對骨髓的抑制，新生兒、老人慎用。④氨芐青霉素 氨芐青霉素對腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎球菌均有較強的抗菌作用，故適用于病原菌尚未明確的5歲以下患兒。劑量為200mg/kg/日，分4次口服、肌注或靜推。 流腦皮膚大片瘀斑 ?。ǘ┍┌l(fā)型敗血癥的治療 1．抗菌治療 大劑量青霉素鈉鹽靜脈滴注，劑量為20～40萬U/kg/日，用法同前。借以迅速控制敗血癥。亦可應用氯霉素，但不宜應用磺胺。 2．抗休克治療（參閱感染性休克） ?。?）擴充血容量 ?。?）糾正酸中毒 休克時常伴有酸中毒，合并高熱更為嚴重。酸中毒可進一步加重血管內皮細胞損害，使心肌收縮力減弱及毛細胞血管擴張，使休克不易糾正。成人患者可首先補充5%碳酸氫鈉200～250ml，小兒5ml/kg/次，然后根據(jù)血氣分析結果再酌情補充。 ?。?）血管活性藥物的應用 經(jīng)擴容和糾酸后，如果休克仍未糾正，可應用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰、肢端紫紺，皮膚呈現(xiàn)花紋，眼底動脈痙攣者，應選用舒張血管藥物：①山莨菪堿（654－2）10～20mg/次靜推。兒童0.5～1mg/kg/次，每15～30分鐘一次，直至血壓上升，面色紅潤，四肢轉暖，眼底動脈痙攣緩解后可延長至半小時至1小時一次。若血壓穩(wěn)定，病情好轉可改為1～4小時一次。②東莨菪堿 兒童為0.01～0.02mg/kg/次靜推，10～30分鐘一次，減量同上。③阿托品 0.03～0.05mg/kg/次（不超過2mg）以生理鹽水稀釋靜脈推注，每10～30分鐘一次，減量同上，以上藥物有抗交感胺、直接舒張血管、穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌物等作用，極少引起中樞興奮癥狀。副作用為面紅、躁動、心率加快、尿潴留等。同時可輔以冬眠療法。如上述藥物效果不佳時，可改用異丙腎上腺素或多巴胺，或二者聯(lián)合應用。異丙腎上腺素為β－受體興奮劑，可使用周圍血管擴張，增強心肌收縮力，增加心排出量，改善微循環(huán)，同時擴張腎血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中靜滴。使用以上藥物治療后，動脈痙攣有所緩解，但血壓仍維持較低水平或不穩(wěn)定，可考慮應用阿拉明20～30mg靜滴或與多巴胺聯(lián)合應用。 ?。?）強心藥物 心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速靜脈補液，更加重了心臟的負荷，可給予快速毛地黃類強心劑如毛花強心甙丙（西地蘭）或毒毛旋花子甙K等。 （5）腎上腺皮質激素 激素可增強心肌收縮力，減輕血管外周阻力，穩(wěn)定細胞內溶酶體膜以大劑量應用為好。氫化考地松成我每日300～500mg，兒童5～8mg/kg，分次靜滴。休克糾正后迅速減量停藥。用藥不得超過3日。早期應用效果更好。 3．抗凝治療 鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關，凡疑有DIC，不必等待實驗室檢查結果，可用素治療。成人首劑1～2mg/kg，加入10%葡萄糖液內推注。根據(jù)情況每4～6小時重復一次，多數(shù)1～2次即可見效，重者3～4次。用肝素時應作試管法凝血時間測定，使凝血時間控制在正常二倍左右（15～30分鐘）。用肝素后可輸新鮮血液以補充被消耗的凝血因子。如果有繼發(fā)纖溶癥象，可試用6－氨基已酸，劑量為4～6g加入10%葡萄糖液100ml滴注，或抗纖溶芳酸0.1～0.2g加入葡萄液內靜滴或靜推。 （三）暴發(fā)型腦膜炎的治療 抗菌素的應用同暴發(fā)型休克的治療。此外，應以減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭為重點。 1.脫水劑的應用 下列藥物應交替或反復應用：①20%甘露醇1～2g/kg/次。②25%山梨醇1～2g/kg/次。③50%葡萄40～60ml/次。④30%尿素0.5～1.0g/kg/次。以上藥物按具體情況每隔4～6小時靜脈快速滴注或靜推一次，至血壓恢復正常，兩側瞳孔大小相等，呼吸平穩(wěn)。用脫水劑后適當補液，使患者維持輕度脫水狀態(tài)。腎上腺皮質激素亦可同時應用，以減輕毒血癥，降低顱內壓。 2．亞冬眠療法 主要用于高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)。氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg，肌注或靜推，安靜后置冰袋于枕后，頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36℃左右。以后每4～6小時再肌注一次，共3～4次。 3．呼吸衰竭的處理 應以預防腦水腫為主。如已發(fā)生呼吸衰竭，除脫水外則應給予洛貝林、可拉明、回蘇靈等中樞神經(jīng)興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪堿，0.02～0.04mg/kg/次，每20～30分鐘靜注一次，可改善腦循環(huán)，有興奮呼吸和鎮(zhèn)靜作用。必要時作氣管插管，吸出痰液和分泌物，輔以人工輔助呼吸，直至患者恢復自動呼吸。 ?。ㄋ模┞詳⊙Y的治療 抗菌素的應用同普通型。 流腦病原治療的新進展 流行性腦脊髓膜炎（流腦）已發(fā)現(xiàn)100余年，至今仍在不少國家流行，也是我國冬、春季比較常見的急性呼吸道傳染病。流腦治療的關鍵是盡早足量應用細菌敏感并能透過血腦屏障的抗生素，以便徹底殺滅體內的腦膜炎球菌。近年來國內外對用于流腦病原治療的藥物進行了較多研究，重新確定了首選藥物；在用藥劑量、藥物濃度方面也進行了研究，證實用于治療流腦的新抗生素在腦脊液中的濃度須20-200倍于試管內測定的最小抑菌濃度、1次給藥的劑量使腦脊液中的濃度須超過10倍最小抑菌濃度，治愈率才可達90%以上，并提出所用藥物在感染部位必須具有殺菌效果，如采用抑菌劑量會導致治療失敗。目前常用于流腦病原治療的藥物有： 1、青霉素 眾所周知，青霉素能阻礙細菌合成細胞壁的組成成分——細胞壁粘肽，使細菌失去細胞壁的保護，不能繁殖和生存；在高濃度時，青霉素不但抑制細菌繁殖，還具有強大殺菌作用。到目前為止，青霉素是對于腦膜炎球菌高度敏感的殺菌藥，特別是在敗血癥階段，能迅速達到高濃度，很快殺菌，作用明顯優(yōu)于磺胺藥。但青霉素不易透過血腦屏障，即使腦膜炎時也只有10%-30%藥物透過，所以使用時必須加大劑量，以保證腦脊液中達到有效濃度。劑量小兒每天20萬-40萬U/Kg，成人每天20萬U/kg，分次靜脈滴注，療程5-7天。青霉素高效、低毒、價廉，目前已取代磺胺藥成為治療流腦的首選藥物。 2、磺胺藥 磺胺藥在1932年問世后就用于流腦，是最早用于治療流腦的特效藥?；前匪幹饕璧K細菌合成核酸，影響其核蛋白的合成，使細菌不能繁殖，發(fā)揮抑菌作用。治療流腦多選用磺胺嘧啶（SD）或磺胺甲 惡唑（ SMZ），其優(yōu)點是在腦脊液中濃度高，可達血濃度的50%-80%，療效也較理想。但磺胺藥對敗血癥期療效欠佳，急性期顱內壓高嘔吐時難以口服，并有可能在輸尿管等處沉淀形成結石，所以實際應用時受到一定限制。特別應當指出的是，我國60年代已報告耐藥菌株出現(xiàn)，現(xiàn)在至少達10%-20%，甚至更高，提示臨床選用時應慎重。有人主張，只有磺胺嘧啶耐藥菌株10%以下時? 氯霉素能抑制細菌的蛋白質合成，屬抑菌藥。氯霉素有良好抗菌活性，易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血液濃度的30%-50%，對流腦及其它化膿性腦膜炎均有較好療效。但氯霉素毒副作用較大，特別是對骨髓造血功能有抑制作用，甚至引起再生障礙性貧血，故選用時要非常慎重，一般不首選，新生兒不宜使用。 4、頭孢菌素 頭孢菌素，主要是第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟等，近年來成為流腦病原治療藥物的新秀。頭孢菌素抗菌活性強，易透過血腦屏障，毒副作用小，高效、安全，具有良好的應用前景。自1989年以來，國外推薦把頭孢噻肟作為治療流腦的首選藥物。但國內僅用于不適合用青霉素或其它藥物的患者，因為頭孢噻肟與青霉素療效相當，價格卻高得多。 過去本病病死率為70%左右，使用磺胺藥、青霉素等抗菌素治療以來，病死率降至5～10%。以下因素與預后有關：①暴發(fā)型患者病情兇險，預后較差。②年齡以2歲以下及高齡者預后較差。③流行高峰時預后較差。④反復驚厥，持續(xù)昏迷者預后差。⑤治療較晚或治療不徹底者預后不良。且易并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。 |
| 預防 |
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（一）早期發(fā)現(xiàn)病人 就地進行呼吸道隔離和治療，做好疫情報告工作。病人須隔離至癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日。加強對疫情單位和地區(qū)的疫情監(jiān)視，接觸者醫(yī)學觀察7日；對上感、鼻咽炎、皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點的疑病似病人均應給予足量的磺胺嘧啶治療，療程5天。 ?。ǘ┚珙A防 我國普遍采用A群夾膜多糖菌苗預防接種，保護率達90%以上，副作用少。流行前皮下注射1次，劑量為25～50mμg，接種后5～7天出現(xiàn)抗體，二周后達到高峰。國外制備A群，C群或A～C群雙價高分子量多糖菌苗，一次皮下注射50μg后可獲得殺菌抗體，使發(fā)病率減少90%。但B群菌苗迄今尚未研制成功。 ?。ㄈ┧幬镱A防 國內仍采取磺胺藥作預防。對于某些有本病流行的機構團體或與患者密切接觸者，成人每日2g，兒童75～100mg/kg/日，分2次，與等量碳酸氫鈉同服，共3日。有人主張在耐磺胺藥地區(qū)口服利福平，成人0.6g/日，兒童10mg/kg/日，連服2天。利福平預防作用好，但易產(chǎn)生耐藥性。也有主張利福平與二甲胺四環(huán)素合用，可使帶菌率降至零。其次可用2～3%黃連素、0.3%呋喃西林液，1：3000杜米芬，0.25%氯霉素液滴鼻或噴喉。每日2次，連3日。亦有人主張對A群流腦密切接觸者，可采用頭孢噻肟三嗪一次肌注射。方法簡便，效果優(yōu)于利福平。 ?。ㄋ模┝餍衅陂g做好衛(wèi)生宣傳工作 搞好個人及環(huán)境衛(wèi)生，減少大型集合和大的集體活動，居室開窗通風，個人應勤曬衣服，多曬太陽避免到擁擠公共場所。 |
