流行性出血熱
時間：2018-01-30 來源：黑龍江省疾病預防控制中心
| 簡稱 |
| 流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱 |
| 法定傳染病類型 |
| 乙類 |
| 感染類型 |
| 病毒感染 |
| 概述 |
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世界上人類病毒性出血熱共有13種，根據該病腎臟有無損害，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱。在病原體未解決前，在我國稱流行性出血熱；在朝鮮稱朝鮮出血熱；在蘇聯稱出血性腎病腎炎；由于特異性血清學診斷的確立及病原學的解決，1982年世界衛生組織統一定名為腎綜合征出血熱?，F我國仍沿用流行性出血熱的病名。 本病是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。是以發熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特征的急性病毒性傳染病。本病主要分布于歐亞大陸，但HFRS病毒的傳播幾乎遍及世界各大洲。在我國已有半個世紀的流行史，全國除青海、臺灣省外均有疫情發生。八十年代中期以來，我國本病年發病數逾已10萬，已成為除病毒性肝炎外，危害最大的一種病毒性疾病。 |
| 傳染源 |
| 主要是小型嚙齒動物、包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠）、大鼠屬（主要為褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、紅背）、田鼠屬（主要為東方田鼠）、倉鼠屬（主要為黑線倉鼠）和小鼠屬（小家鼠，小白鼠）。我國已查出30種以上動物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動物外，一些家畜也攜帶EHFV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動物多屬偶然性攜帶，只有少數幾個鼠種從流行病學證明為本病的傳染源，其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型（日本、朝鮮）和我國家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國林區出血熱的主要傳染源。至于其它攜帶本病毒的鼠類在流行病學上的作用，有待進一步觀察研究。 |
| 傳播途徑 |
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主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認為其感染方式是多途徑的，可有以下幾種： 1．接觸感染 由帶毒動物咬傷或感染性的鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人。 2．呼吸道傳播 以鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染。 3．消化道感染 經受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有報告在實驗動物進行經口喂以帶EHFV的食物感染成功的例據。 4．螨媒傳播 我國已查見革螨人工感染后一定時間內可在體內查到病毒，并可經卵傳代，從恙螨也可分離到EHFV，因此螨類在本病毒對宿主動物傳播中可能起一定作用。 5．垂直傳播 我校曾報告從孕婦EHF病人流行的死胎肺、肝、腎中查見EHFV抗原，并分離到病毒，及在胎兒上述器官組織查見符合EHF感染引起的病理改變，均表明EHFV可經人胎盤垂直傳播。沈陽軍區醫研所，在自然界捕捉的帶毒懷孕黑線姬鼠和褐家鼠中可發現有類似垂直傳播現象。 |
| 潛伏期和傳染期 |
| 潛伏期為5～46天，一般為1～2周。 |
| 人群易感性 |
| 一般認為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區隱性感染率較高，有報告為15%以上，一般青壯年發病率高，二次感染發病罕見。病后在發熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達很高水平，抗體持續時間長。 |
| 流行特征 |
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1．病型及地區分布 本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區，包括日本（城市型及實驗動物型均為大鼠型EHFV引起）、朝鮮（城市型、野鼠型、實驗動物型）、蘇聯遠東濱海區（野鼠型）及我國（野鼠型、家鼠型、實驗動物型），正常人群血清中發現EHF血清型病毒抗體的地區遍及世界各大洲，許多國家和地區沿海港口城市的大鼠（多為褐家鼠）自然攜帶EHFV抗原及/或抗體，表明它們具有世界性分布，特別是在沿海城市大鼠中擴散傳播，因此已成為全球公共衛生問題。 在我國經病原學或血清學證實26個省市自治區，近年來伴隨家鼠型的出現，疫區也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口擴散已成為一個嚴重而急待解決的問題。 近年在東歐巴爾干半島各國發生一種類似亞洲的野鼠型EHF重型HFRS，病死率高達19～30%。重型HFRS先發現于保加利亞，近年在南斯拉夫，阿爾巴尼亞和希臘相繼經血清學證實有重型的發生或流行。在歐洲的比、荷、英、法還發生由大白鼠引起的實驗動物型HFRS，其病原屬家鼠型EHFV。 HFRS流行病學分型與前述病原學分型密切相關。由于幾種宿主攜帶的病毒抗原性不同，而將HFRS分為不同血清型，而不同宿主鼠種由于習慣不同又構成不同的流行型。區分為野鼠型、家鼠型及實驗動物型。歐洲重型HFRS由黃頸姬鼠傳播，也是野鼠型，病原為V型病毒。 2．季節性 全年散發，野鼠型發病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數地區春夏間有一發病小高峰。家鼠型主要發生在春季和夏初，從3月到6月。其季節性表現為與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關。 |
| 臨床表現 |
| 本病典型表現有發熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀，以及發熱、低壓，少尿、多尿與恢復期等五期臨床過程。 |
| 治療和預后 |
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目前尚無特效療法，仍以合理的液體療法為主的綜合治療法。預防低血容量休克、疏通微循環、保護腎臟、改善腎血流量，促進利尿，對于降低病死率具有重要意義。抓好“三早一就”（早發現、早休息、早治療，就近治療），把好三關（休克、少尿及出血關）對減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。 （一）發熱其治療 1．一般治療 早期應嚴格臥床休息，避免搬運，以防休克，給予高營養、高維生素及易消化的飲食。對嘔吐不能進食者應靜脈補充葡萄糖液、電解質溶液，以維持體內環境的相對穩定。高熱者給予物理降溫，慎用發汗退熱藥物，以防止出汗后導致休克發生。 2．液體療法 發熱期由于特有的血管系統損傷，血漿大量滲出及出血；高熱，進食量減少，或伴有嘔吐或腹瀉，使大量體液喪失，血容量急劇減少及內環境嚴重紊亂，是發生低血壓休克及腎損的主要原因。液體療法的重點是針對每個患者的變化特點，維持好體內血容量、水、電解質、酸堿和滲透壓的平衡，預防低血壓休克的發生，保證腎血容量灌注，減輕損傷。 發熱早期、中期、可按出量加1000～1500ml；發熱晚期日用量可按出量加1500～2000ml。其補量可參照體溫、血液濃縮及血壓情況掌握，有少尿傾向，應區別是腎前性還是腎性，以便合理補液。 補液以平衡鹽液為主，同時注意熱量攝取。部分患者發熱后期、中毒癥狀重，有惡心、嘔吐、應依照病情調整酸鹼平衡。在發熱后期，尿量減至1000ml/日以下時，更應注意補液治療。如尿蛋白持續“＋＋”以上時，可酌情用20%甘露醇靜滴，每日總量，以不超過250ml為宜，并注意出入量平衡和血壓改變。 3．皮質激素療法 中毒癥狀重可選用氫化考地松每日100～200mg或地塞米松5～10mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴。高熱持續不退，尤其是發熱、低血壓期重疊者可適當加大劑量。 4．止血抗凝療法 根據出血情況，酌情選用止血敏、安絡血及白藥，但早期應避免用抗纖溶藥物。高凝早期，外滲明顯，血小板減少者可口服保太松、潘生丁，必要時可予低分子右旋糖酐250～500ml/日，以防止DIC發生。中毒癥狀重，瘀點迅速增多，尿蛋白明顯上升，有DIC指征者，在檢驗的監測下，可予肝素治療。 5．抗病毒療法 （1）病毒唑 也叫三氮唑核苷，系一人工合成的廣譜抗病毒藥，對多種DNA和RNA病毒均有抑制作用。國內一些單位用病毒唑早期治療EHF，可縮短退熱時間，加速尿蛋白轉陰，提高越期率，降低病死率。一般宜用于5病日前患者，同濟及西安醫大用量為700～750mg或1000mg/日，加入葡萄糖液200ml內靜脈滴注，或分2次各加入250ml葡萄糖液中靜滴，連用3天。湖北醫學院與美國協作治療用量為；首次33mg/kg，以后1～4日為每6小時16mg/kg，5～7日為8mg/kg，每8小時1次，每次量加入50ml生量鹽水中靜滴。該藥大劑量可引起貧血、白血球減少等造血系統改變，停藥后可恢復，孕婦忌用，嚴重貧血者慎用。 （2）特異性免疫球蛋白 我們曾用從EHF患者血清提取制備特異性免疫球蛋白（補體結合效價1：128，中和效價1：64），治療組給免疫球蛋白（SIG）1ml，蛋白含量5～7mg，肌肉注射，在退熱、減少滲出、尿蛋白轉陰和BUN恢復正常，增進血小板回升，提高越期率，減少重癥的發生等優于對照組。提示早期應用SIG可能有中和EHFV，改善機體免疫應答，減輕癥狀，緩解病情，縮短病程等作用。 （3）免疫血清治療 西安醫大以EHF患者病后6個月內免疫血清（IgG滴度1：20480），采用雙盲法治療100例EHF患者，表明治療組退熱加快，中毒癥狀消失早，球結合膜水腫及出血停止快，尿蛋白轉陰時間縮短，92%患者越過低血壓及少尿期，血小板回升正?？?，CIC及EHF抗體滴度降低。 6．免疫療法 （1）環磷酰胺 華山醫院首先使用，用以阻止或減少抗體的產生和CIC的形成，從而減少補體激活所造成的組織損害，同時促使細胞免疫恢復，加快疾病痊愈。用法為100～200mg，加生理鹽水20ml靜脈注射，每日1次，療程3～4天。若將每日劑量增至300mg，療程不變，療效可進一步提高。 （2）特異性豬脾轉移因子 多從EHFV免疫的豬脾臟中提取，四醫大等單位用臨床雙盲治療表明，特異性轉移因子可減輕EHF患者的外滲和出血，提高超期率，增強細胞免疫功能，加快患者的康復。用法為2～4ml/次，連用3天。 （3）特異性免疫核糖核酸 我們用EHF特異性免疫核糖核酸（iRNA）和正常核糖核酸（nRNA）對早期患者進行了雙盲對照治療。IRNA治療組在體溫復常、尿蛋白消失，BUN復常時間等均優于nRNA組。使用iRNA還可使CIC和EFH-IgG明顯降低。初步證實iRNA用于早期EFH有效。 （4）強力寧 為甘甜素制劑，具有皮質激素樣作用，而無其副作用，且有抗過敏作用。該藥還可誘生血清中γ-干擾素、提高單核一吞噬細胞功能，據報道對退熱時間、血小板恢復正常時間、尿蛋白消失天數均縮短，越期率提高。用法為強力寧注射60～80ml，加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，每日一次，5～10天為一療程。 （二）低血壓休克期治療 應針對休克發生的病理生理變化，補充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡，調整血管舒縮功能，消除紅細胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環淤滯，維護重要臟器功能等。 1．擴充血容量 擴容治療是抗休克的最基本手段。應早期、快速，適量補充平衡鹽液及膠體液。 （1）早期 收縮壓低于13.3Kpa(100mmHg)，或低于基礎血壓2.6kPa(20mmHg)，脈壓差小于3.5Kpa(26mmHg)，即應擴容補液。 （2）快速 低血壓，靜脈快速滴注，100滴/分鐘左右。發生休克時，首次300ml液體在30分鐘內靜滴，隨即靜脈快速滴注1000ml，以后根據血壓回升情況及血液濃縮改善程度，調整補液量及速度?？焖傺a液應注意液體溫度及心肺情況，對老年人心功能不良者，應適當減慢。 （3）適量 補液量是否適量，要觀察是否達到下列五項指標。①收縮壓達12.0～13.3Kpa(90～100mmHg)；②脈壓差大于3.5Kpa(26mmHg)；③心率100次/分左右；④微循環障礙緩解；⑤紅細胞、血色素及紅細胞壓積接近正常。 （4）晶膠比例 平衡鹽液與低右比例一般為3：1，外滲明顯，休克較重者，低右量可適當加大，但24小時內最多一般不超過1000～1500ml。在治療休克過程中，應測定患者血漿膠體滲透壓，低者，應先輸注膠體液，包括低右、全血（新鮮血）、血漿等，補充血容量和糾正膠體滲透壓、可使血壓穩定恢復，及早逆轉休克。 2．糾正酸中毒 休克往往伴有中毒。有酸中毒者，抗休克多不能顯效，故應先輸堿性劑。首選為5%碳酸氫鈉，輕癥酸中毒輸注150ml～250ml，重者可輸注300～500ml左右。乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷（THAM）現已很少應用。 3．血管活性藥 一般不宜早期應用，如血容量基本補足，血紅蛋白量恢復正常、而血壓仍不穩定時，可酌情選用下列血管活性藥。①多巴按：一般用10～20mg靜滴。②阿拉明：10～20mg靜滴，一般濃度不超過30%，緩慢靜滴（20滴/分左右）。阿拉明和芐胺唑啉聯合應用，或去甲腎上腎素和芐胺唑啉聯合應用。去甲腎上腎素1mg加芐胺唑啉5～10mg，加入25%葡萄糖100ml緩慢靜滴。 4．強心劑 可先用西地蘭0.4mg或毒毛旋花子甙K1.25～0.25mg，加入葡萄糖液中靜脈推注，6～8小時后可重復1次。 5．腎上腺皮質激素 休克時氫化考地松200～300mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注。 6．其他 在休克時，如伴有DIC或繼發纖溶發生應結合實驗檢查給以肝素或抗纖溶藥物治療。 （三）少尿期治療 包括移行階段及多尿早期，治療原則應是保持內環境平衡，促進利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發癥以繼發感染。 1．穩定內環境平衡 （1）熱量及氮質平衡 為減少氮質血癥發展，每日糖量不低于200g必要時加用適量胰島素。亦可用能量合劑：輔酶A、ATP及細胞色素C等，同時可給蛋白合成激素如苯丙酸諾龍等。 （2）維持水、電解質平衡 應限制進液量，每日入量以前一日尿量及吐瀉量加500～700ml為宜，應以高滲糖為主，少尿時多有高血鉀，一般應限制含鉀藥劑的應用。本期血鈉降低多是稀釋性低鈉，不需補鈉。 （3）維持酸堿平衡 對重度酸血癥，可酌情選用碳酸氫鈉。 （4）穩定血壓 血壓高于21.3/13.3Kpa(160/100mmHg)，可用利血平等。 2．促進利尿 一般宜早期應用，但對器質性少尿效果差。 （1）滲透性利尿劑（20%甘露醇液）每小時尿量小于40ml，或24小時尿量少于1，000ml，酌用20%甘露醇125ml/次靜滴或靜推。用藥后無利尿效果或血壓上升者，即應停用，以免發生心功不全。 （2）高效利尿劑 常選用速尿或利尿酸鈉。嚴重病例兩藥可交替使用。①速尿：40～100ml/次，加入50%葡萄糖液20ml靜注，每日2～4次。②利尿酸鈉25～50mg/次，加入葡萄糖液中靜推。在腎實質嚴重損害時，往往無效，不宜盲目加大劑量。 （3）血管擴張劑 可??解尿毒癥，減少高血容量綜合征，防止肺、腦水腫，降低血鉀。常用甘露醇粉或中藥大黃、芒硝等。①甘露醇粉：每次25～40g，每2小時口服1次，連服2～3次；②大黃30g用開水泡后沖服，芒硝5g。重度惡心、嘔吐、消化道大出血者禁用。 4．放血療法 宜嚴格掌握指征，由高血容量引起的急性心衰肺水腫，其他療法效果不佳時可用之，每次放血300ml左右。 5．透析療法 有腹膜透析和血液透析（人工腎），效果良好，但應掌握透析指征；①少尿超過5天或尿閉2天以上，經利尿等治療無效，尿毒癥日趨嚴重，血尿素氮大于80～100mg/dl；②高血容量綜合征經保守治療無效，伴肺水腫、腦水腫及腔道大出血者；③合并高血鉀，心電圖出現高鉀圖像，用一般方法不能緩解者；④凡進入少尿期后，病情發展迅速，早期出現意識障礙，持續性嘔吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超過30ml/dl，可不拘泥少尿天數及血生化指標，盡早透析。 （四）多尿期治療 移行期及多尿早期，治療方法同少尿期，但水及電解質應隨尿量增加而予補充。多尿期治療原則是及時補足液體及電解質，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發感染。補充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補充。 （五）恢復期治療 1．繼續注意休息，逐漸增加活動量。 2．加強營養，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。 3．出院后可根據病情恢復情況休息1～3個月。 （六 ）并發癥治療 1．心衰、肺水腫及呼吸窘迫綜合征 ①必要時減慢輸液速度，取半臥位，保持呼吸道通暢；②吸氧；③芐胺唑啉，一般應用5～10mg加入10%葡萄糖液250ml緩慢靜滴；④強心利尿，可選用毒毛旋花子苷K、西地蘭、氨茶堿等；⑤對呼吸急促、煩燥不安者可用苯巴比妥，嗎啡或杜冷丁，對中樞性呼吸衰竭及昏迷患者應禁用；⑥根據具體情況給以降壓、導瀉、放血、或透析等措施；⑦對呼吸窘迫綜合征，可給地塞米松，必要時行人工終末正壓呼吸。 2．高血鉀處理 ①25%葡萄糖液200ml；加入胰島素20～40u，緩慢靜滴；②10%葡萄糖酸鈣20ml，加入50%葡萄糖液20ml，緩慢靜推；③5%碳酸氫鈉80～100ml緩慢靜滴，有高血容量者不用；④經上述處理無效者可進行透析。 3．中樞神經系統合并癥治療 止痙可選用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等鎮靜劑，亦可用654—2對腦水腫引起的抽搐可用20%甘露醇或選用速尿、利尿酸鈉等。 4．繼發性纖溶癥 可選用抗血纖溶芳酸，一般100～200mg加入50%葡萄糖液20～40ml緩慢靜推，1日2次，或選用6—氨基已酸，常用4.0～6.0g加入50%葡萄糖20～40ml，緩慢靜推，每日4～6次。 5．防治繼發性感染 早期發現感染病灶，合并細菌感染時，可根據情況選用青霉素、氯霉素、紅霉素等，對腎臟損害的卡那霉素、慶大霉素應慎用或不用。二重感染，可根據菌株種別進行治療。 本病病死率差別較大，野鼠型高，家鼠型低；從3～20%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除與病型不同、輕重有關外，與治療早晚，措施得當與否有很大關系。死亡原因主要有：休克、肺水腫、心功能不全、尿毒癥、腔道大出血以及繼發感染等。病后恢復一般較順利，少數重型病人可在病后遺有腰痛、多尿癥狀達1年以上。 本病病死率差別較大，野鼠型高，家鼠型低；從3～20%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除與病型不同、輕重有關外，與治療早晚，措施得當與否有很大關系。死亡原因主要有：休克、肺水腫、心功能不全、尿毒癥、腔道大出血以及繼發感染等。病后恢復一般較順利，少數重型病人可在病后遺有腰痛、多尿癥狀達1年以上。 預防 應在疫區反復深入開展以滅鼠為中心的愛國衛生運動，將鼠的密度控制在1～2%以下。 （一）監測 是衛生部門防治疾病的耳目，本病流行病學監測包括： 1．人間疫情監測 包括及時掌握疫情，分析疫情動態和發展趨勢，為及時采取預防措施提供依據，疫情登記要詳細，必要時應進行個案調查和采血檢查抗體，以核實疫情。 2．鼠間疫情監測 逐漸查清疫區和非疫區宿主動物的種類、分布、密度和帶毒率。并進行宿主動物帶毒率的動態調查，監測地區：重要城市、港口和交通要道等。監測時間：在本病高峰前進行。監測對象和數量：家鼠、野鼠各100只以上，實驗用大白鼠等也要定期檢查。 （二）滅鼠、防鼠 是預防本病關鍵的措施。 1．滅鼠 以藥物毒殺為主，應在鼠類繁殖季節（3～5月）與本病流行季節前進行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等綜合措施，組織幾次大面積的滅鼠。 2．防鼠 挖防鼠溝，野營，工地應搭高鋪，不宜睡上鋪；保存好糧食及食物；整頓環境，以免鼠類窩藏。 （三）滅螨、防螨 在秋季滅鼠可同時用殺蟲劑進行滅螨，主要殺滅部隊經常活動地區的游離螨與鼠洞內螨。防螨應注意：①不坐臥于稻草堆上；②保持室內清潔，曝曬與拍打鋪草；③清除室內外草堆、柴堆、經常鏟除周圍雜草，以減少螨類孳生所和叮咬機會；④亦可用5‰敵敵畏溶液噴曬衣服開口處，有效時間約半日。 （四）疫苗應用的展望 目前國內外正在研究并取得較大進展的疫苗可分為二類，一種是鼠腦純化疫苗，另一種是細胞培養疫苗；另外還有減毒活疫苗和基因重組疫苗也在研究中。 1．浙江防疫站用沙鼠腎細胞培養野鼠型210株病毒經1：2000β—丙內酯滅活后制成疫苗，經免疫家兔后對同型毒株的中和抗體效價增高并產生較高的HI抗體，保護力試驗有較強的保護作用。經衛生部批準已進行二批30人觀察。免疫2針后RpHI、ELISA和IFA檢測抗體分別有9人、9人和8人陽轉，3針后全部陽轉。中和抗體免疫2針后有4人陽轉，3針后9人陽轉，初步認為該疫苗是有希望的。 2．長春生物制品所與病毒所用地鼠腎細胞A3/A9和L99病毒制成雙價疫苗和L99家鼠型單價疫苗，動物試驗有較好保護作用；中和抗體反應，雙價疫苗對同型（家鼠型）病毒反應較好，免疫家兔100%陽轉。經衛生部批準第一批觀察12人，免疫后中和抗體全部陽轉，180及360天后仍各有10名保持陽性。 3．蘭州生物制品所用乳小白鼠制備純化疫苗加福爾馬林滅活，給家兔免疫后能產生較高的ELISA、RpHI、CH抗體。已上人20名。 從感染細胞培養和大白鼠或小白鼠乳鼠腦組織制備的滅活疫苗已經動物實驗證明其安全性及能有效誘導抗體反應，小量人群觀察表明，這些滅活疫苗安全有效，是很有希望的。 4．李鎬汪等對減毒活疫苗，美國陸軍傳染病研究所對基因重組疫苗正在研究中。 |
