瘧疾（malaria）又名打擺子，是由瘧原蟲經按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性定時性發作的寒戰、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點。因原蟲株、感染程度、免疫狀況和機體反應性等差異，臨床癥狀和發作規律表現不一。瘧疾是一很古老的疾病，遠在公元2000年前《黃帝內經？素問》中即有《瘧論篇》和《刺論篇》等專篇論述瘧疾的病因、癥狀和療法，并從發作規律上分為“日作”、“間日作”與“三日作”。然而，直到1880年法國人Laveran在瘧疾病人血清中發現瘧原蟲；1897年英國人Ross發現蚊蟲與傳播瘧疾的關系，它的真正病因才弄清楚。
    瘧疾廣泛流行于世界各地，據世界衛生組織統計，目前仍有92個國家和地區處于高度和中度流行，每年發病人數為1.5億，死于瘧疾者愈200萬人。我國解放前瘧疾連年流行，尤其南方，由于流行猖獗，病死率很高。解放后，全國建立了瘧疾防治機構，廣泛開展了瘧疾的防治和科研工作，瘧疾的發病率已顯著下降。歷代戰爭史實表明瘧疾對軍事行動影響頗巨，低瘧區部隊進入高瘧區，常發生大量非戰斗減員，所以我軍醫務人員為保障部隊戰斗力，搞好瘧疾防治研究在當前仍具重要意義。

    （一）間日瘧（tertian malaria）多急起，復發者尤然。初次感染者常有前驅癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠；頭痛，四肢酸痛；食欲不振，腹部不適或腹瀉；不規則低熱。一般持續2～3天，長者一周。隨后轉為典型發作。分為三期。
    1．發冷期。驟感畏寒，先為四肢末端發涼，迅覺背部、全身發冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發紺，顏面蒼白，全身肌肉關節酸痛。進而全身發抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續約10分鐘，乃至一小時許，寒戰自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。
    2．發熱期。冷感消失以后，面色轉紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發冷越顯著，則體溫就愈高，可達40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉不安，呻呤不止；有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛．頑固嘔吐。患者面赤．氣促；結膜充血；皮灼熱而干燥；脈洪而速；尿短而色深。多訴說心悸，口喝，欲冷飲。持續2-6小時，個別達10余小時。發作數次后唇鼻常見皰疹。
    3．出汗期。高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時體溫降低，常至35.5℃。患者感覺舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕快，食欲恢復，又可照常工作。此刻進入間歇期。
整個發作過程約6～12小時，典型者間歇48小時又重復上述過程。一般發作5～10次，因體內產生免疫力而自然終止。多數病例早期發熱不規律，可能系血內有幾批先后發育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發作后，由于某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。
    數次發作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發作次數愈多，脾大，貧血愈著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。
    （二）三日瘧（quartan malaria）。發作與間日瘧相似，但為三日發作一次，發作多在早晨，持續4～6小時。脾大貧血較輕，但復發率高，且常有蛋白尿，尤其兒童感染，可形成瘧疾腎病。三日瘧易混合感染，此刻病情重很難自愈。
   （三）卵形瘧(ovale malaria)。與間日瘧相似，我國僅云南及海南有個別報道。
   （四）惡性瘧(subtertian malaria)。起病緩急不一，臨床表現多變，其特點：①起病后多數僅有冷感而無寒戰；②體溫高，熱型不規則。初起進常呈間歇發熱，或不規則，后期持續高熱，長達20余小時，甚至一次剛結束，接著另一次又發作，不能完全退熱；③退熱出汗不明顯或不出汗；④脾大、貧血嚴重；⑤可致兇險發作；⑥前驅期血中即可檢出瘧原蟲；無復發。
   （五）兇險型瘧疾。88.3～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發生。在暴發流行時5歲以下的幼兒，外來無免疫力的人群發生率可成20倍的增長；即便當地人群，治療不及時也可發生。臨床上可觀察患者原蟲數量作為監測項目，若厚片每視野達300～500個原蟲，就可能發生；如每視野600個以上則極易發生。臨床上主要有下列幾種類型。
    1．腦型。最常見。其特點：①常在一般寒熱發作2～5天后出現，少數突然暈倒起病；②劇烈頭痛，惡心嘔吐；③意識障礙，可煩燥不安，進而嗜睡，昏迷；④抽搐，半數患者可發生，兒童更多；⑤如治療不及時，發展成腦水腫，致呼吸、循環或腎功衰竭；⑥查體有脾大，2/3的患者在出現昏迷時肝脾已腫大；貧血、黃疸、皮膚出血點均可見；神經系統檢查，腦膜刺激征陽性，可出現病理反射；⑦實驗室檢查：血涂片可查見瘧原蟲。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細胞數常在50個/um以下，以淋巴細胞為主；生化檢查正常。
    2．胃腸型。除發冷發熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發生休克、腎衰而死。
    3．過高熱型。瘧疾發作時，體溫迅速上升達42℃或更高。患者氣迫，譫妄、抽搐，昏迷，常于數小時后死亡。
    4．黑尿熱。是一種急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應，還可能與G—6—P脫氫酶缺乏有關。臨床以驟起、寒戰高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴重貧血、黃疸，蛋白，管型尿為特點。本病地理分布與惡性瘧疾一致，國內除西南和沿海個別地區外，其他地區少見。
   （六）其它瘧疾
    1．輸血瘧疾。潛伏期7～10日，臨床癥狀與蚊傳者相似。只有紅細胞內期，故治療后無復發。
    2．嬰幼兒瘧疾。臨床多不典型，或低熱，或弛張熱，或高熱稽留，或不發熱。熱前常無寒戰，退熱也無大汗。多有吐瀉、抽搐或微循環障礙。病死率高。檢查有脾大、貧血、血中有大量瘧原蟲。
    3．孕婦瘧疾。易致流產、早產、死產、即便生下嬰兒也可成先天瘧疾，成活率極低。所以妊娠瘧疾應及進治療。

    瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。且只有末稍血中存在成熟的雌雄配子體時才具傳染性。配子體在末稍血液中的出現時間、存在時間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同而異。如間日瘧在無性體出現2～3天之后出現配子體；而惡性瘧則在無性體出現7～10天后。復發者出現癥狀時血中即有成熟的配子體。瘧區的輕癥患者及帶蟲者，沒有明顯臨床癥狀，血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。
    猴瘧偶可感染人類，成為動物傳染源。

    瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。按蚊的種類很多，可傳播人瘧的有60余種。據其吸血習性、數量、壽命及對瘧原蟲的感受性，我國公認中華按蚊、巴拉巴蚊、麥賽按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及薩氏按蚊等七種為主要傳瘧媒介按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。
    偶而輸入帶瘧原蟲的血液或使用含瘧原蟲的血液污染的注射器也可傳播瘧疾。罕見通過胎盤感染胎兒。

    從人體感染瘧原蟲到發病（口腔溫度超過37.8℃），稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區有所謂長潛伏期蟲株，可長達8～14個月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預防藥的人，潛伏期可延長。
    間日瘧1～3年；惡性瘧1年以內；三日瘧3年以上，偶達數十年；卵形瘧2～5年。

    人對瘧疾普遍易感。多次發作或重復感染后，再發癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產生一定免疫力。高瘧區新生兒可從母體獲得保護性IgG。但瘧疾的免疫不但具有種和株的特異性，而且還有各發育期的特異性。其抗原性還可連續變異，致宿主不能將瘧原蟲完全清除。原蟲持續存在，免疫反應也不斷發生，這種情況稱帶蟲免疫（premunition）或伴隨免疫。
人群發病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區，成人發病率較低，兒童和外來人口發病率較高。嬰兒血中胎兒血紅蛋白不適于瘧原蟲發育，故先天瘧疾和嬰兒瘧疾少見。某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細胞血癥、G—6—P脫氫酶缺乏者等對瘧原蟲有抗性。血型因素，東非人為Duffy血型，西非人則多為FyFy型，Duffy血型抗原為間日瘧原蟲的入侵受體，所以西非黑人對間日瘧不易感，而東非間日瘧一直流行。此外營養好的兒童發生重癥瘧疾者較瘦弱者多。

    瘧疾分布廣泛，北緯60°至南緯30°之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區域均有瘧疾發生。我國除青藏高原外，遍及全國。一般北緯32°以北（長江以北）為低瘧區；北緯25°～32°間（長江以南，臺北、桂林，昆明連線以北）為中瘧區；北緯25°以南為高瘧區。但實際北方有高瘧區，南方也有低瘧區。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發生。
    本病流行受溫度、濕度、雨量以及按蚊生長繁殖情況的影響。溫度高于30℃低于16℃則不利于瘧原蟲在蚊體內發育.適宜的溫度、濕度和雨量利于按蚊孳生。因此，北方瘧疾有明顯季節性，而南方常終年流行。瘧疾通常呈地區性流行。然而，戰爭，災荒，易感人群介入或新蟲株導入，可造成大流行。

    典型的周期性寒戰、發熱、出汗可初步診斷。不規律發熱，而伴脾、肝腫大及貧血，應想到瘧疾的可能。兇險型多發生在流行期中，多急起，高熱寒戰，昏迷與抽搐等。流行區嬰幼兒突然高熱、寒戰、昏迷，也應考慮本病。

    （一）基礎治療。①發作期及退熱后24小時應臥床休息；②要注意水份的補給，對食欲不佳者給予流質或半流質飲食，至恢復期給高蛋白飲食；吐瀉不能進食者，則適當補液；有貧血者可輔以鐵劑；③寒戰時注意保暖；大汗應及時用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時更換汗濕的衣被，以免受涼；高熱時采用物理降溫，過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險發熱者應嚴密觀察病情，及時發現生命體征的變化，詳細記錄出入量，做好基礎護理；④按蟲媒傳染病做好隔離。患者所用的注射器要洗凈消毒。
   （二）病原治療
病原治療的目的是既要殺滅紅內期的瘧原蟲以控制發作，又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止復發，并要殺滅配子體以防止傳播。
    1．控制發作
    （1）磷酸氯喹（Chloropuine phosphate）簡稱氯喹，每片0.25g(基質0.15g)。第一天4片，6小時后再服2片，第2、3天每天2片，共計10片。治療間日瘧及三日瘧第1天4片已足；治療半免疫者單劑4片即可。該藥吸收快且安全，服后1～2小時血濃度即達高峰；半衰期120小時；療程短；毒性較小，是目前控制發作的首選藥。部分患者服后有頭暈、惡心。過量可引起心臟房室傳導阻滯、心率紊亂、血壓下降。禁忌不稀釋靜注及兒童肌肉注射。尿的酸化可促進其排泄。嚴重中毒呈阿斯綜合征者，采用大劑量阿托品搶救或用起搏器。值得注意的是惡性瘧疾的瘧原蟲有的對該藥已產生抗性。
   （2）鹽酸氨酚喹啉（Amodiaquine dihydrochloridum）作用與氯喹相似。每片0.25g（基質0.2g），第1天3片，第2、3天各2片。
   （3）哌喹(Piperaquine)及磷酸哌喹(Piperaquine phosphate)本品作用類似氯喹，半衰期9天，為長效抗瘧藥。哌喹每片含基質0.3g，磷酸哌喹每片0.25g（基質0.15g），口服首劑基質0.6g，8～12小時后再服0.3g（惡性瘧0.6g）。哌喹須經胃酸作用成鹽酸鹽后才易吸收。磷酸哌喹吸收快，味苦。耐氯喹的蟲株對本品仍敏感。羥基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羥基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)與哌喹類同，但吸收較快，半衰期2-3天。三天療法惡性瘧各服基質0.6、0.6、0.3g；良性瘧疾各服0.6、0.3、0.3g。較哌喹類更適用。
   （4）硫酸奎寧(Quinine sulfate)。本品系金雞鈉樹皮中的一種生物堿。抗瘧作用與氯喹大致相同，除較迅速殺滅紅內期原蟲外，還有退熱作用。但該藥半衰期短（10小時），味苦；對中樞有抑制作用，表現為頭昏，耳嗚和精神不振；對心臟有全面抑制作用，靜注可出現血壓下降；對子宮能增加其收縮力，可引起流產；因此該藥僅用于抗氯喹的惡性瘧疾及重癥病例的搶救。片劑每片0.3或0.12g，口服第1～2天0.45～0.6g，每天3次，第3～7天0.3～0.6g，每天2次。二鹽酸奎寧僅在兇險瘧疾時考慮使用。
   （5）鹽酸甲氟喹（Meflquine hydrocloridum）適用于治療各型瘧疾及有抗性的病例。一次頓服4～6片（1～1.5g）。
  （6）硝喹(Nitro quinum，CI679)。本品對各種瘧疾及抗氯喹蟲株均有效。每片基質12.5mg，常與氨苯砜復方，各含12.5mg。口服每天4片，連服3天；3歲以下服1/4片。72小時方能控制癥狀，故作用較慢。
   （7）針刺療法。于發作前兩小時治療可控制發作，系調動了體內免疫反應力。穴位有大椎、陶道、間使、后溪，前兩穴要使針感向肩及尾骨方向放散，間歇提插捻轉半小時。瘧門穴，承山穴單獨針刺有同樣效果。
   （8）中醫藥。祖國醫學認為病因是外感暑溫瘧邪。分為正瘧、瘴瘧、久瘧。正瘧相當于慢性復發瘧疾。正瘧主張和解少陽，祛邪上瘧，應用小柴胡湯加減（柴胡、黃苓、黨參、陳皮、半夏、甘草）。瘴瘧認為需清熱、保津、截瘧，主張給生石膏、知母、玄參、麥冬、柴胡、常山，隨癥加減。久瘧者需滋陰清熱，扶養正氣以化痰破淤、軟堅散結，常用青蒿別甲煎；何人飲；別甲煎丸等。民間常用單方驗方，如馬鞭草1-2兩濃煎服；獨頭大蒜搗爛敷內關；酒炒常山、檳榔、草果仁煎服等。均為發作前2～3小時應用。
    (三)兇險發作的搶救。兇險發作的搶救原則是：①迅速殺滅瘧原蟲無性體；②改善微循環，防止毛細血管內皮細胞崩裂；③維持水電平衡；④對癥。
    1．快速高效抗瘧藥。可選用：
   （1）青蒿素注射液100mg肌注，第1天2次，后每天1次，療程3日。
   （2）磷酸咯萘啶注射液3～6ml/kg，加5%葡萄糖液或生理鹽水靜脈滴入或分次肌注，2～3天一療程。
   （3）磷酸氯喹注射液。0.5g（基質0.3g）加于5%葡萄糖液或生理鹽水300～500ml中，靜滴。第1天內每6～8小時1次，共3次，第2、3日可再給1次。滴速宜慢，每分鐘40滴以下。兒童劑量應小于5mg/kg/次，較安全為2.5mg/kg，滴速12～20滴/分。患者一旦清醒即改為口服。
   （4）二鹽酸奎寧注射液。0.5g加于5%葡萄糖鹽水或葡萄糖液300～500ml，緩慢靜滴，8小時后可重復1次。兒童劑量5～10mg/kg/次，肝腎功能減退者應減少劑量，延長時隔時間。肌注應雙倍稀釋深處注入，以防組織壞死。
     2．其它治療。①循環功能障礙者，按感染性休克處理，給予皮質激素，莨菪類藥，肝素等，低分右旋糖酐；②高熱驚厥者，給予物理、藥物降溫及鎮靜止驚；③腦水腫應脫水；心衰肺水腫應強心利尿；呼衰應用呼吸興奮藥，或人工呼吸器；腎衰重者可做血液透析；④黑尿熱則首先停用奎寧及伯喹，繼之給激素，堿化尿液，利尿等。大多數間日瘧、三日瘧和卵形瘧患者預后良好。惡性瘧，特別是嬰幼兒患者以及耐多種抗瘧藥的惡性瘧可發展為重癥瘧疾，如不能及時治療，可引起死亡。

    要控制和預防瘧疾，必須認真貫徹預防為主的衛生工作方針。部隊進入瘧區前，應及時做好流行病學偵察，針對瘧疾流行的三個基本環節，采取綜合性防治措施。
    （一）管理傳染源。及時發現瘧疾病人，并進行登記，管理和追蹤觀察。對現癥者要盡快控制，并予根治；對帶蟲者進行休止期治療或抗復發治療。通常在春季或流行高峰前一個月進行。凡兩年內有瘧疾病史、血中查到瘧原蟲或脾大者均應進行治療，在發病率較高的疫區，可考慮對15歲以下兒童或全體居民進行治療。治療方法見表。
    （二）切斷傳播途徑。在有蚊季節正確使用蚊帳，戶外執勤時使用防蚊劑及防蚊設備。滅蚊措施除大面積應用滅蚊劑外，量重要的是消除積水、根除蚊子孳生場所。
   （三）保護易感者
      1．服藥預防。進入瘧區，特別是流行季節，在高瘧區必須服藥預防。一般自進入瘧區前2周開始服藥，持續到離開瘧區6～8周。下列藥物可據條件酌情選用。
    （1）乙胺嘧啶。4片每周一次，或8片每兩周一次。長期服用可致巨細胞性貧血，還可產生耐受性。（乙胺嘧啶每片6.25mg）。
    （2）哌喹或磷酸哌喹。服基質0.6g，每20～30天服1次。耐氯喹地區也可采用。
    （3）復方防瘧藥。防瘧片1號，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg，第1、2日每日1片，以后每周1片。防瘧片2號，每片含乙胺嘧啶17.5mg，周效磺胺250mg，第1、2日每日2片，以后每10日2片。防瘧片3號，含磷酸哌喹250mg，周效磺胺50mg，每月1次，每次4片。
    （4）氯喹2片，每10日1次，接受輸血者可服氯喹每日（1片）基質0.15g，連服3～5日。服用預防藥物可出現一些副作用，如頭暈、頭昏、惡心、嘔吐等，所以重癥肝、心、腎疾病及孕婦應慎用或忌用。為防止耐藥株產生，每3個月調換1次藥物。
      2．自動免疫。蟲苗正在研究與試用中。